《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》发布！
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糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。
形势严峻——2型糖尿病患者DKD患病率超20%，建议每年至少筛查1次
《指南》指出，DKD是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。过去30年，我国DKD患病人数由1990年的1734万增至2019年的3165万。一项荟萃分析显示，我国2型糖尿病（T2DM）患者的DKD患病率为21.8%。《指南》推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛查 DKD，且以后每年至少筛查 1 次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酐（计算eGFR）。
慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD，属于CKD的范畴。当糖尿病患者UACR≥30mg/g和/或估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m2且持续超过3个月，排除其他原因所致CKD，可诊断DKD。
当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下一情况时，需考虑非糖尿病肾脏病（NDKD）或DKD合并 NDKD并及时转诊至上级医院明确病因：
➤出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞、细胞管型等）；
➤eGFR迅速下降；
➤UACR迅速增高或出现肾病综合征；
➤给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后3月内eGFR下降＞30%；
➤肾脏超声检查发现异常；
➤顽固性高血压；
➤合并其他系统性疾病的症状或体征等。
表1 根据eGFR和UACR分类的CKD进展风险及临床随访和转诊频率
DKD治疗——强调综合管理，制定“个体化控制目标”
《指南》指出，DKD的治疗重在早期干预，综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。
DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化的控制目标。
图1 糖尿病肾脏病（DKD）患者糖化血红蛋白（HbA1c）分层控制目标
血压控制目标在130/80mmHg以下，舒张压不宜低于60mmHg，应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。调脂和体重管理目标与一般T2DM患者相同。
表2 糖尿病肾脏病综合控制目标
降糖、降压、调脂——不同肾功能分期药物使用一览！
1.降糖治疗
《指南》指出，基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量，尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。建议优先选择具有肾脏获益证据的药物。
➤钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除此之外，部分SGLT2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。推荐在eGFR≥45 ml/min/1.73m2的DKD患者中使用SGLT2i。近期研究结果表明，部分SGLT2i可以在eGFR≥20 ml/min/1.73m2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。
SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足（如症状性低血压、头晕、脱水）等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。
➤胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：GLP-1RA通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分GLP-1RA具有肾脏保护作用。GLP-1RA不应与二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）联合使用。GLP-1RA常见不良反应为胃肠道反应。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。
➤其他口服药：二甲双胍、DPP-4i、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs），均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和吡格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。
DKD患者服用二甲双胍期间需监测eGFR变化，eGFR45~59 ml/min/1.73m2时应减量，eGFR<45 ml/min/1.73m2时禁忌使用。CKD G3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后48h复查肾功能无恶化再启用。
➤胰岛素：由于肾功能不全时肾脏对胰岛素清除减少，可导致体内蓄积，胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。
表3 不同肾功能分期降糖药物的使用
表4 降糖药物综合获益、风险评估表
2.降压治疗
《指南》指出，DKD患者常伴有高血压，高血压加速肾病进展，同时也影响CVD预后。控制高血压可有效降低DKD患者的尿蛋白水平，延缓肾功能恶化，降低CVD终点事件（如卒中、心肌梗死、CVD相关死亡等）的发生风险。
➤对于DKD合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量。
➤使用ACEI/ARB的DKD患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂/袢利尿剂（eGFR＜30 ml/min/1.73 m2时使用袢利尿剂）。
➤如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用 ACEI/ARB、CCB、利尿剂三药联合。
表5 不同肾功能分期降压类药物的使用
3.调脂及抗血小板治疗
《指南》指出，DKD患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般T2DM患者。但临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。DKD合并CVD患者在使用抗血小板药物时应充分评估出血风险，并关注药物禁忌证。
表6 不同肾功能分期调脂药物的使用
注：本指南适用于≥18岁的2型糖尿病患者，本文内容仅供参考，具体内容请参考完整版指南。
参考文献：中华医学会糖尿病学分会, 国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室 . 国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(12): 1394-1405.
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